Defini��o:
Emerg�ncia psiqui�trica � qualquer situa��o de natureza psiqui�trica em que existe um risco significativo de morte ou inj�ria grave para o paciente ou para outros, necessitando de uma interven��o terap�utica imediata.
Como todas as urg�ncias, a psiqui�trica exige um atendimento em ambiente de Pronto Socorro Geral.
A abordagem deve ser� multidisicplinar e com suporte para complica��es clinicas, interven��es cir�rgicas, ortop�dicas, etc.�
O suic�dio � um risco sempre presente junto aos pacientes com transtornos psiqui�tricos.
Incid�ncia anual de suic�dio, entre 10 e 20 a cada 100.000 indiv�duos, na popula��o geral mundial.
Geralmente associado a transtornos psiqui�tricos ou ao abuso de drogas . 10% a 25% das mortes de pessoas com depress�o maior de forma semelhante em uni e em bipolares.
- O diagn�stico dos transtornos do humor ocorre em um quarto dos casos de suic�dio e somente uma fra��o destes recebem tratamento m�dico adequado.
Neste s�culo, as taxas de atos suicidas pouco mudaram na popula��o geral.A �nica prova substancial� da efic�cia do tratamento psiqui�trico � a redu��o do risco de suic�dio durante o tratamento em longo prazo com l�tio.The Journal of Clinical Psychiatry, vol 60, suppl.2, 1999.
A Tentativa de Suic�dio
� importante saber que: De 10 pessoas que se matam, 8 d�o avisos sobre suas inten��es.
Cuidado com a id�ia: �Quem quer se matar, n�o avisa!� N�O � VERDADE!!!
Existe a necessidade de esfor�os para:
1 -Aumentar o conhecimento p�blico e profissional dos fatores de risco para o suic�dio
�2 - Aumentar o acesso precoce a avalia��es cl�nicas adequadas, aumentando a seguran�a e a efetividade dos tratamentos para os transtornos afetivos e psic�ticos.
�3 - Encorajar e apoiar pesquisas para esclarecer benef�cios e riscos espec�ficos dos tratamentos m�dicos e interven��es sociais que almejam a preven��o do suic�dio.
Objetivos da Avalia��o
1) Quais eram as inten��es do paciente ao tentar se matar?
� O ato foi planejado ou impulsivo?
� O paciente tomou precau��es para n�o ser encontrado ap�s a tentativa?
� O paciente procurou ajuda ap�s a tentativa?
� O m�todo foi realmente perigoso?
� O paciente deixou alguma mensagem para as outras pessoas?
2) O paciente continua com idea��o suicida ap�s a tentativa?
3) Quais s�o os problemas atuais do paciente que poderiam ter desencadeado a tentativa?
4) Existe algum diagn�stico psiqui�trico associado?
5) Quais s�o os recursos do paciente?
* prestar aten��o � maneira como ele lidou com outras situa��es de crise em sua vida e ao apoio familiar potencial que o paciente p�de obter.
Sinais de perigo:
� Plano de a��o.
� Paciente que amea�ou suic�dio � quieto e menos agitado do que antes.
� Presen�a de diagn�stico psiqui�trico pr�vio (principalmente depress�o, alcoolismo, esquizofrenia e transtorno de personalidade).
� Isolamento (n�o ter parceiro, morar s�, desemprego).
� Persist�ncia de idea��o suicida ap�s tentativa.
� M�todos muito letais.
� Planejamento com anteced�ncia.
Quem tenta suic�dio nem sempre quer morrer:
� Pode ser para que os outros sintam pena e
� culpa.
� Mostrar o quanto est�o desesperados.
� Influenciar outra pessoa a mudar de id�ia.
� Escapar de um sofrimento ps�quico muito
� grande.
� Buscar ajuda.
� Testar se algu�m gosta deles.
� Escapar de uma situa��o intoler�vel, etc.
O tratamento m�dico na idea��o suicida
1 - A maioria dos casos de suic�dio envolve um transtorno psiqui�trico em evolu��o e tipicamente trat�vel .
Em 50% =� transtorno maior do humor +� comorbidade (ex-o abuso do �lcool ).
2 - Fatores de risco =
depress�o grave (in�cio).hist�rico familiar ou pessoal , Abuso do �lcool ou outras subst�ncias.
Psicose,Agita��o,Ansiedade grave.
Ins�nia.
Sexo masculino.
Idade avan�ada (em associa��o com outras patologias)
Juventude.- Falta ou perda de apoio social.Encarceramento.
Perda recente.
Crise pessoal
Causa para vergonha
Falta de um tratamento psiqui�trico ativo e mantido.
3 - O refinamento de avalia��es preditivas para o suic�dio requer melhor defini��o dos estados quais incluem agita��o, raiva, culpa, ansiedade, e um impulso para agir, bem como tamb�m desespero depressivo e a quantifica��o do risco.
4 - O risco para suic�dio aumenta com mudan�as do estado cl�nico ou do tratamento (epis�dios novos de depress�o ou de psicose.
- Logo ap�s a alta hospitalar
- Descontinua��o do tratamento
- Epis�dio de doen�a aguda.
5 - Periodicidade do risco = cedo na doen�a psic�tica ou afetiva.
- Muitos anos em muitas pessoas
- Per�odos de recidivas de doen�a epis�dica ( depress�o.)
Temos evid�ncias crescentes de que o comportamento suicida tem forte determinante neurobiol�gico.
� S�o dois os modelos que podem explicar esta suscetibilidade:
�1 - Resposta a um estresse agudo
2 - Ultrapassagem de um limiar pessoal, desencadeando a ativa��o do gatilho para o suic�dio ou sua tentativa.
O mais importante elemento sugestivo de risco para a tentativa de suic�dio � a hist�ria pregressa de outra(s) tentativa(s) de suic�dio.
O
limiar para um comportamento suicida
-Hist�ria familiar de comportamentos suicidas
�Presen�a de transtorno de personalidade com�rbida
-Comorbidade com abuso de drogas ou �lcool
- Excessiva impulsividade e agress�o no decorrer da vida
- Transtornos alimentares.� (John Mann, 1999).
Um fator neurobiol�gico para agir sob impulsos suicidas, � a fun��o serotonin�rgica cerebral - mais baixa em pacientes que tentaram suic�dio, pelos estudos de medi��o dos metab�litos da serotonina no l�q�or e pelos estudos de resposta da prolactina � fenfluramina.
� importante notar que quanto mais baixa a� serotonina cerebral, mais grave � a tentativa de suic�dio, havendo, portanto, correla��o direta com a letalidade.
��� �O encaminhamento depende:
� Avalia��o de risco de suic�dio.
� Necessidade de tratamento da doen�a psiqui�trica subjacente.
� Necessidade de tratamento cl�nico-cir�rgico das seq�elas da tentativa de suic�dio.
� Tratamento de eventual doen�a f�sica concomitante.
Abordagem inicial.
1) Cuidados cl�nicos.
2) Observar se existe mais de um m�todo para o suic�dio.
3) Considerar a possibilidade de ingest�o de subst�ncia.
4) Obter informa��es sobre as subst�ncia t�xicas que o paciente tinha alcance.
5) Anamnese completa, com dados sociais, e familiares para detectar dist�rbios psiqui�tricos.
6
O paciente deve ser entrevistado na presen�a de um membro do servi�o ou familiar.
7) Deve-se investigar a idea��o suicida. E planos de suic�dio.
8) Deve-se perguntar diretamente se a pessoa se encontra sem esperan�a? Voc� acha que n�o vale a pena viver? Queira dormir� e n�o acordar mais?
10) Os pacientes devem ser levados a s�rio porque o risco � grande. ( tentam chamar a a ten��o� atrav�s de um gesto desesperado , frente a uma situa��o conflitiva.
Se risco iminente: hospitaliza��o ou prote��o de algum outro modo.
Indica��o de tratamento medicamentoso de urg�ncia.
Quando o paciente ansioso� ou insone- benzodiazepinico.
Diazepam 5 a 10 mg , de 1 a 3 vezes ao dia, por via oral
Clonazepam, 0.5 a 2 mg. de 1 a 3 vezes no dia. por via oral
Seda��o em Emerg�ncia
Principais objetivos:
-Reduzir a
resist�ncia � ventila��o� mec�nica
-Tratamento de dist�rbios psiqui�tricos ou s�ndromes de abstin�ncia de subst�ncias psicoativas.
-Redu��o da ansiedade.
-Indu��o do coma para reduzir ��necessidades metab�lica
Antidepressivos n�o trazem benef�cios imediatos.
Refer�ncias:
1.American Psychiatric Association Task Force on DSM-IV. Diagnostic and Statistica� Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, Draft Criteria: 3/1/93. Washington , DC.: American Psychiatric Association.
2. Bach-Y-Rita, G., et al. Episodic dyscontrol: A study of 130 violent patients. Am� . J. Psychiatric 127:1473, 1969.
3. Lewis, D. O., and Pincus, J. H. Epilepsy and violence: Evidence for a neuropsych otic-aggressive syndrome. J. Neuropsychiatry 4:413, 1989.
4. Lion, J. R., Bach-Y-Rita, G., and Ervin, F. R. Violent patients in the emergency room. Am. J. Psychiatry 125:1706, 1969.
5. Sergio Dario: Emerg�ncias psiquiatricas
6.� Luciana Mayumi Yamaguchi; Atendimento de Emerg�ncia Psiqui�trica Pronto-Socorro de umHospital Geral.
7. Steven E. Hyman : O Paciente Violento
8. Mann J, Oquendo M, Underwood MD, Arango V - J. Clin. Psychiatry, 1999; 60 (2): 7-11
9. BAllone � psiquiweb.
10. The Journal of Clinical Psychiatry, vol 60, suppl.2, 1999.
* Fernanda Carvalho Lopes - Acad�mica de medicina do departamento de medicina da UNITAU ( Internato)
** Prof. Dra. M�rcia Gon�alves - Coordenadora da disciplina de psiquiatria da UNITAU - [email protected]