Com quantos anos a menstruação começa a falhar

Várias mudanças no corpo podem ser sentidas pela mulher nesse período

Todos os óvulos que a mulher produzirá ao longo da vida tem origem nos folículos (células germinativas) dos ovários, já presentes no nascimento. Quando a mulher nasce, tem em média 1 a 2 milhões desses folículos, mas a cada ciclo menstrual, ela perde parte dessas células, tanto que na primeira menstruação tem cerca de 400 mil folículos, número bem menor que o presente nos momentos iniciais da vida.

Quando o número de folículos acaba, a mulher não produz mais óvulos, o que leva a uma queda hormonal e ao fim da fase reprodutiva. Isso porque na formação dos óvulos, os folículos são os principais responsáveis pela produção dos hormônios. Com o fim desse processo, eles diminuem de forma drástica. Contudo, antes da menopausa, o organismo dá dicas de que ela pode estar próxima. Essa fase que antecede a última menstruação da mulher é conhecida como climatério.

Climatério x Menopausa

Todas as mulheres devem passar pela menopausa, mas nem sempre é fácil identificar que esse momento está próximo. Para entender melhor essa fase, é importante esclarecermos que a menopausa corresponde a última menstruação da mulher e se instala após o fim definitivo dos períodos menstruais.

Antes do fim desse estágio, o momento é chamado de climatério, ou seja, é caracterizado pela transição fisiológica que separa a fase reprodutiva e não reprodutiva da mulher.  Assim, o climatério abrange toda essa transição do período produtivo para o não produtivo, indo até a última menstruação. Nesse tempo (que pode levar anos) a mulher começa a sentir mudanças no seu corpo, indicando a chegada da menopausa.

1. Menstruação irregular

O principal sintoma que define a proximidade da menopausa é a irregularidade na menstruação. Pode acontecer de não descer em um mês, ficar meses sem descer ou descer duas vezes no mesmo mês. Isso porque a baixa hormonal impede que o útero se prepare regularmente para uma possível gravidez, fato que interfere diretamente na menstruação. Contudo, há exceções e algumas mulheres apresentam um ciclo regular até a menopausa.

2. Ondas de calor

Esse sintoma é um dos mais relatados pelas mulheres. As ondas surgem de forma inesperada e causam crises de calor, atingindo especialmente a parte superior do tronco, o pescoço e o rosto. Por vezes, a pele da face fica avermelhada e a mulher começa a suar excessivamente, devido a intensidade de calor. Geralmente a sensação dura entre meio e cinco minutos e pode ocorrer com frequência durante mais de um ano, em algumas mulheres, por mais de cinco anos.

3. Oscilações de humor

Nesta fase também pode ser observado algumas mudanças de humor repentinas. O motivo é que os hormônios responsáveis pelo funcionamento do sistema nervoso central são exatamente o estrógeno e a progesterona, que fica em baixa na menopausa. Sensação de irritabilidade, melancolia, ansiedade e choro são outros sintomas que podem se manifestar nessa fase.

4. Mudanças urogenitais

Há diversas alterações urogenitais na mulher, essas incluem dificuldade em esvaziar a bexiga, incontinência urinária e infecções que atingem a bexiga e a uretra com frequência. Além disso, ela pode sentir diminuição na libido, ressecamento vaginal e dor na relação sexual.

5. Alterações do sono

O estrogênio também está relacionado à regulação do sono da mulher. Por isso, é possível que ela sinta dificuldade para dormir como antes. As ondas de calor também interferem, já que podem ocorrer durante a noite e atrapalhar o momento de descanso. Se a mulher perceber que seu sono já não é o mesmo, é importante buscar cuidar do problema, já que se a insônia eventual persistir pode se tornar crônica.

Tratamento

Para aliviar os sintomas, a mulher pode recorrer a terapia de reposição hormonal. Mas  a indicação deve ser feita por um médico, o qual irá avaliar a paciente, levando em conta quais são as alterações de comportamento, o momento de vida em que se encontra, entre outros fatores.

Uma rotina saudável que inclui boa alimentação, atividade física regular, bem como hábitos de não fumar e evitar o consumo de bebidas alcoólicas também pode ajudar a minimizar os sintomas desconfortáveis.

Você está passando por essa fase? Conte aqui como lida com os sintomas.

Leia também: Endometriose: como identificar a doença?

A menopausa é o momento da vida da mulher em que ocorre a interrupção natural da menstruação, pois os hormônios femininos (estrogênio e progesterona) já não são mais produzidos pelos ovários. Isso costuma ocorrer, em média, entre os 48 e 51 anos de idade.

O climatério é o nome científico dado ao período de transição em que a mulher passa da fase reprodutiva (ciclo menstrual) para a fase de não-reprodutiva (pós-menopausa).

A menopausa acontece, então, durante o climatério, correspondendo ao último ciclo menstrual, ou seja, a última menstruação que aquela pessoa vai ter devido à diminuição das suas funções ovarianas. 

É comum que a menstruação falhe cerca de cinco vezes até parar totalmente. Essas falhas costumam se iniciar por volta dos 40 anos. Já a menopausa em si é mais comum a partir dos 45 anos.

Por outro lado, também pode ocorrer a menopausa precoce, que é quando a interrupção da menstruação ocorre antes dos 40 anos. A causa é, na maioria das vezes, desconhecida. Alguns cientistas acreditam que pode ser genética, autoimune, infecciosa ou iatrogênica (após radioterapia, quimioterapia ou cirurgia).

As principais causas da menopausa são:

A principal causa da menopausa é o declínio natural dos hormônios reprodutivos. Com a proximidade do final dos 30 anos, os ovários começam a produzir menos estrogênio e progesterona, que são hormônios que regulam a menstruação, e a fertilidade diminui.

Com a chegada dos 40, os períodos menstruais podem se tornar mais longos ou curtos, mais ou menos frequentes, até que eventualmente os ovários deixam de produzir os hormônios e não há mais períodos (o que acontece por volta dos 50 anos).

A histerectomia é a cirurgia para remoção do útero, podendo haver ou não a retirada dos ovários também.

Quando a operação ocorre e não há a retirada dos ovários, não costuma provocar a menopausa imediata. Embora não haja mais períodos menstruais, os ovários ainda liberam óvulos e produzem estrogênio e progesterona.

As cirurgias que removem o útero e os ovários (histerectomia total e ooforectomia bilateral), por outro lado, causam menopausa imediata. Nesse caso, a menstruação é interrompida permanentemente.

Assim, é provável que a mulher tenha ondas de calor e outros sintomas, que podem ser graves, já que essas mudanças hormonais ocorrem abruptamente em vez de progressivamente, durante vários anos.

A quimioterapia e radioterapia são tratamentos muito comuns contra o câncer. Podem induzir à menopausa, causando sintomas como ondas de calor durante ou logo após o tratamento.

A interrupção da menstruação (e da fertilidade) nem sempre é permanente após a quimioterapia, portanto, medidas de controle da natalidade ainda são cabíveis.

Cerca de 1% das mulheres experimentam a menopausa antes dos 40 anos (menopausa precoce). Principalmente nestes casos, a menopausa pode resultar de insuficiência ovariana primária.

Essa condição acontece quando os ovários deixam de produzir níveis normais de hormônios reprodutivos, decorrentes de fatores genéticos ou doenças autoimunes.

Muitas vezes, nenhuma causa pode ser encontrada para a menopausa, especialmente em situações de menopausa precoce. Para essas mulheres, a terapia hormonal é tipicamente recomendada, pelo menos, até a idade natural da menopausa, a fim de proteger o cérebro, o coração e os ossos.

De acordo com a ginecologista Maria Celeste Osório Wender, a menopausa possui três estágios:

A pré-menopausa é o período no qual o corpo da mulher se prepara para não ser mais fértil, caracterizando-se pela redução da produção de hormônios.

É a fase do climatério, que começa próximo aos 40 anos de idade, quando a mulher ainda menstrua, e dura, em média, de 6 a 8 anos. A pré-menopausa é assintomática e, quando os sintomas começam, inicia-se a fase da perimenopausa.

A perimenopausa é o período que engloba a pré-menopausa e o primeiro ano de pós-menopausa. Em geral, é durante essa fase que se iniciam os primeiros sintomas do climatério - irregularidade menstrual, seguida de calores e alterações no sono e no humor - e termina quando se completa um ano sem menstruação.

Já a pós-menopausa tem início um ano depois a última menstruação e dura até o final da vida. Durante o período inicial (que dura até cinco anos) - e mais frequentemente na fase tardia - podem ocorrer osteoporose e um maior risco de doenças cardiovasculares.

Na pós-menopausa como um todo, é bastante comum ocorrer a atrofia vaginal (ou vaginite atrófica), que causa secura no órgão e dores durante as relações sexuais. Por isso, é importante que as mulheres busquem ajuda médica para contornar os problemas e manter uma boa qualidade de vida.

Muitas mulheres se questionam sobre como saber que estão entrando nessa fase da vida. Diante disso, é preciso entender os principais sintomas da menopausa. São eles:

• Menstruação irregular (antes do término completo);
• Calor (fogacho);
• Coceira e secura vaginal, que podem levar à dor na relação sexual;
• Redução da libido;
• Diminuição do tamanho dos seios e perda de firmeza;
• Sudorese noturna;
• Dificuldade para dormir;
• Mudanças de humor;
• Períodos de ansiedade, irritabilidade e depressão;
• Diminuição da autoestima;
• Ganho de peso não-intencional;
• Desaceleração do metabolismo;
• Pele seca e cabelos mais finos;
• Diminuição da elasticidade da pele;
• Dor de cabeça;
• Aumento da porosidade dos ossos.

Já entre os sintomas menos frequentes estão:

• Calafrios;
• Falhas de memória;
• Fadiga;
• Incontinência urinária;
• Osteoporose;
• Aparecimento de espinhas.

Ou seja: nem toda mulher apresenta esses sinais da menopausa. O aparecimento deles varia de acordo com cada caso e conforme a fase do climatério.

O diagnóstico da menopausa é clínico e constatado quando a mulher, que se encontra na faixa etária compatível, relata que não menstrua há mais de um ano. Exceto quando fizer uso de dosagens hormonais, não é necessário fazer exames para confirmação do diagnóstico.

Em determinadas circunstâncias, após o fim da menstruação, o médico pode recomendar exames de sangue para verificar seu nível de:

• Hormônio folículo-estimulante (FSH) e estrogênio (estradiol);
• Hormônio estimulante da tireoide (TSH)..

O médico provavelmente fará uma série de perguntas, tais como:

• Você ainda está com períodos menstruais?
• Quando foi seu último período?
• Com qual frequência você tem sintomas incômodos?
• Quão desconfortável são os sintomas?
• Alguma coisa parece melhorar ou piorar os seus sintomas?

Caso você comece a notar alterações no ciclo menstrual e esteja dentro da idade de risco, é essencial procurar ajuda médica para que um tratamento adequado seja iniciado como forma de controlar dos sintomas.

• Ginecologista
• Clínico geral

A menopausa é um processo natural do organismo feminino e pode não precisar de intervenções terapêuticas. No entanto, caso os sintomas sejam muito incômodos, é possível tratar a menopausa  para melhorar a qualidade de vida da mulher.

Entre as opções encontramos:

A terapia hormonal (popularmente conhecida como reposição hormonal) é o tratamento mais efetivo para as ondas de calor.

Este tipo de tratamento traz uma redução de até 75% na frequência de fogachos e de 87% em sua severidade. A reposição pode ser feita com estrógeno ou a combinação de estrógeno e progesterona.

O ideal é que a reposição seja feita na chamada "janela de oportunidade", que normalmente é entre as idades de 50 a 59 anos e no máximo até 7 anos após o início dos sintomas da menopausa. Essas condições tornam o tratamento mais seguro.

Além disso, a reposição só deve ser feita após a paciente fazer todos os exames de rotina e o médico verificar o seu histórico de saúde. Isso o ajudará a perceber se há alguma contraindicação e qual a melhor dose hormonal a ser aplicada.

O ideal é que mulher continue fazendo o acompanhamento médico durante a reposição hormonal para acompanhar melhor como está a sua saúde e saber a hora de parar.

Alguns tipos de terapia hormonal estão ligados a diferentes complicações, como aumento do risco de ter câncer de mama, câncer de cólon, doença cardiovascular e fraturas.

Por isso mesmo, todos esses fatores devem ser avaliados junto ao médico antes de se optar em seguir com esse tratamento.

A cada mil mulheres que fazem reposição hormonal, 17 terão câncer de mama. Já as outras 983 restantes continuam tendo o mesmo risco que tinham anteriormente de ter a doença.

A reposição hormonal é contraindicada em mulheres que:

• Já sofreram infarto;
• Tenham grave comprometimento das artérias coronárias;
• Possuam doença no fígado que impeça seu funcionamento;
• Tenham apresentado ou ainda apresentem câncer de mama ou no endométrio;
• Possuam histórico de doença vascular cerebral (AVC);
• Estejam com um quadro de hipertensão não controlado.

Para aliviar o sintoma de secura vaginal, muitos especialistas podem recomendar o uso de estrogênio tópico, ou seja, em creme na própria área da vagina.

Esse método é útil principalmente em mulheres que apresentam atrofia vaginal, dor na relação sexual e problemas uroginecológicos.

Para mulheres que não podem recorrer à terapia hormonal, existem outras opções de medicamentos conforme o sintoma apresentado.

Para sintomas como os fogachos, existem medicamentos antidepressivos, hipno-sedativos, antidopaminérgicos, vasoativos ou que agem no eixo hipotalâmico-hipofisário.

Esse método é indicado principalmente nos casos em que a mulher:

• Não quer fazer terapia hormonal;
• Pode apresentar efeitos colaterais à terapia hormonal;
• Tem resposta insatisfatória à terapia hormonal;
• É contraindicada a fazer a reposição de hormônios.

A fitoterapia é uma terapia alternativa voltada ao uso de plantas medicinais e seus extratos. Durante o climatério, os fitoestrogênios são os mais indicados (substâncias naturais que agem como os hormônios femininos).

Os mais usados hoje são: a soja, o trevo vermelho e a cimicifuga. Além deles, a valeriana e a melissa podem ser utilizadas para os sintomas de sono e ansiedade.

O ideal é aderir à fitoterapia com orientação de um especialista. Também é importante não ingerir os extratos das plantas próximo ao horário das refeições, para que eles sejam absorvidos corretamente.

A homeopatia é um tipo de medicina alternativa que consiste em ministrar ao doente doses mínimas do medicamento homeopático para evitar a intoxicação e estimular a reação orgânica. 

O especialista busca quais são os principais sintomas que incomodam a mulher nessa fase e seleciona remédios homeopáticos que podem ajudá-la.

Existem medicamentos de ação importante neste período, como a Sepia Succus, a Lachesis e o Natrum muriaticum. Além deles, há extratos hormonais como o Oophorinum e o Folliculinum, que fazem substituição parcial dos hormônios que não mais são produzidos pelo corpo feminino.

A acupuntura é uma técnica milenar chinesa que pode ajudar a menopausa ao estimular diferentes pontos do corpo. Através da inserção de agulhas metálicas em locais definidos conforme os sintomas da mulher, há a promoção, a manutenção e a recuperação da saúde. Além disso, a acupuntura também trabalha a prevenção e evita o agravamento de doenças.

Os pontos a serem estimulados e a frequência do tratamento também variam conforme os sintomas que cada mulher apresenta.

De acordo com a ginecologista Bárbara Murayama e o médico Reginaldo Rena, especialista em prevenção de doenças e longevidade, as bebidas e alimentos mais recomendados durante a menopausa são os ricos em cálcio e vitamina D.

Por isso, para se manter saudável, adote em sua dieta:

• Amêndoas;
• Brócolis;
• Couve-manteiga;
• Castanha-do-pará;
• Leite desnatado e derivados;
• Óleo de fígado de peixe;
• Salmão;
• Atum;
• Tofu;
• Inhame;
• Grão de bico;
• Suco de cranberry;
• Pistache.

Há também opções para amenizar os sintomas da menopausa, segundo a nutricionista Daniela Jobst. 

• Soja: diminui a sensação de calor;

• Leite e derivados, nabo, brócolis, folhas de mostarda e sardinha: evitam a osteoporose;

• Nozes, castanhas, amêndoas e peixes: reduzem a irritação e as mudanças de humor;

• Sardinha e aveia: amenizam a fadiga (cansaço);

• Chá branco, chá de hibisco, chá de amora, maca peruana: combate o ganho de peso.

Os medicamentos mais usados para o tratamento da menopausa são:

• Acetoflux;
• Depo-Provera;
• Estriol;

Atenção: somente um médico pode dizer qual o medicamento mais indicado para o seu caso, bem como a dosagem correta e a duração do tratamento. Siga sempre à risca as orientações do seu médico e NUNCA se automedique.

Também não interrompa o uso do medicamento sem antes consultar um especialista antes e, se tomá-lo mais de uma vez ou em quantidades muito maiores do que a prescrita, siga as instruções da bula.

Uma das principais queixas de mulheres na menopausa é a sensação de calor intenso. Isso ocorre devido ao hipoestrogenismo, isto é, a diminuição dos níveis de estrógeno (o principal hormônio feminino) no corpo.

Portanto, para reduzir a sensação de calor e possíveis doenças relacionadas à sudorese intensa, é recomendado:

• Praticar exercícios físicos regularmente;
• Evitar o tabagismo;
• Evitar usar roupas apertadas, que não possibilitam a transpiração do corpo e podem até mesmo levar ao aparecimento de micose.

Na menopausa, é comum a redução da produção de colágeno. Isso pode favorecer o aparecimento de rugas, queda de cabelo e enfraquecimento das unhas.

Analise junto a especialistas, como nutrólogos e dermatologistas, a necessidade de tomar suplementos de colágeno (nunca se automedique).

Evite banhos muito quentes, que podem enfraquecer os fios de cabelo; deixar as unhas muito compridas, que podem se quebrar; e não esqueça de passar cremes à base de filtro solar e colágeno, principalmente no rosto.

Durante a menopausa, há uma queda no desejo sexual feminino, bem como a perda da elasticidade do canal vaginal (por conta da queda de colágeno), afinamento da pele na região genital e redução da lubrificação.

Esses fatores podem fazer com que o sexo entre o casal seja mais raro, além de trazer desconforto à mulher durante as relações (com infecções, corrimentos, coceiras, ardências e sangramentos).

Lembre-se de que não há limite de idade para viver a sexualidade. Por isso, mantenha o afeto, a intimidade e a criatividade durante as relações sexuais.

Para que não haja desconforto durante a relação, consulte regularmente o ginecologista e mantenha uma vida saudável, evitando o sedentarismo, tabagismo, obesidade, alcoolismo e doenças crônicas. Caso necessário, converse com seu médico sobre a necessidade de reposição hormonal.

Diferentemente do que muitos acreditam, o ganho de peso durante a menopausa não está diretamente ligado à alteração hormonal e pode ser prevenido, sobretudo neste período.

O que ocorre é que, durante a menopausa, as mulheres tendem a se exercitar menos. E, além disso, a queda de estrogênio no organismo pode influenciar na redistribuição de gordura corporal que, após a menopausa, acaba se depositando na região do abdômen.

Por isso, o ideal é manter uma dieta balanceada e não abrir mão dos exercícios físicos regulares.

Durante a menopausa, é comum as mulheres apresentarem uma piora na sensibilidade da insulina, aumentando o risco de diabetes. Assim, o uso da terapia hormonal pode ajudar a combater esses efeitos metabólicos, além da prática de atividade física.

A fertilidade feminina é reduzida com o passar dos anos - o que significa que há uma diminuição na produção de hormônios responsáveis pela ovulação.

Dessa forma, a cada menstruação, a mulher perde uma quantidade de óvulos até que, na menopausa, ela para de liberá-los, perdendo as chances de engravidar naturalmente.

Vale destacar, no entanto, que é possível engravidar no período do climatério, quando ainda estiver entrando na menopausa

Por conta dos fogachos, é comum que mulheres reclamem de algumas situações que lhes causam mal-estar na menopausa, como sudorese noturna, fadiga, irritabilidade, tonturas e sensação de desmaio.

Ao apresentar esses sinais, visite o mais breve possível seu(a) ginecologista e relate o que está sentindo.

Durante a transição do período menstrual normal para a menopausa, há mulheres que têm dificuldade para dormir ou manter o sono. Felizmente, hoje há diversas opções de tratamentos para distúrbios do sono, que incluem o uso de medicamentos e técnicas para relaxar. 

Os níveis de estrogênio no sangue caem durante a menopausa, o que deixa os tecidos da vagina e da uretra mais secos e finos. Isso pode levar à secura vaginal ou irritação na região.

Para isso, consulte seu(a) ginecologista e opte por utilizar lubrificantes específicos e confiáveis para que as relações sexuais continuem a ser prazerosas.

Como a menopausa é uma fase que altera os hormônios femininos, algumas mulheres podem apresentar problemas como mudanças de humor, instabilidade emocional, desinteresse, depressão, ansiedade e dificuldade de concentração.

Caso identificar algum desses sinais, procure seu(a) ginecologista e verifique a necessidade de fazer psicoterapia. Não há nada de errado ou constrangedor em fazer terapia: essa é uma forma de manter e melhorar sua autoestima e qualidade de vida.

Para manter a qualidade de vida mesmo na menopausa, algumas dicas são fundamentais:

• Beba bastante água;
• Use roupas leves;
• Pratique exercícios regularmente (caminhada, natação e dança ajudam a fortalecer os músculos);
• Evite o tabagismo, sedentarismo e alcoolismo;
• Opte por refeições mais leves e mais frequentes;
• Tome Sol;
• Use filtro solar, principalmente no rosto;
• Vá regularmente ao ginecologista.

Estas medidas contribuirão para a melhoria do bem-estar e prevenção de doenças como câncer de mama, osteoporose, entre outras.

Lembre-se: o climatério e a menopausa não são doenças! São ocorrências naturais do ciclo de vida das mulheres e nem todas apresentarão sintomas no decorrer desse período.

Com a chegada da menopausa, o risco de certas condições médicas aumenta, principalmente se não houver acompanhamento ginecológico e clínico. Algumas doenças que podem se intensificar ou surgir nesta fase são:

Quando os níveis de estrogênio diminuem, o risco de doença cardiovascular aumenta. A doença cardíaca é a principal causa de morte em mulheres, assim como em homens.

Por isso, é importante fazer exercício físico regularmente e seguir uma dieta saudável. Peça ao médico conselhos sobre como proteger o coração, reduzir o colesterol ou a pressão arterial, se estiverem altos.

Durante os primeiros anos após a menopausa, a densidade óssea pode ser perdida rapidamente, aumentando o risco de osteoporose, que torna os ossos frágeis, com maior risco de fraturas.

Mulheres na pós-menopausa com osteoporose são especialmente suscetíveis a fraturas de coluna, quadris e punhos.

À medida em que os tecidos da vagina e da uretra perdem elasticidade, podem ocorrer fortes e súbitas urinações, seguidas pela perda involuntária de urina (incontinência urinária) ou perda de urina com tosse, riso ou elevação (incontinência de esforço).

A incidência de infecções do trato urinário também aumenta. Fortalecer os músculos do assoalho pélvico com exercícios de Kegel e usar um estrogênio vaginal tópico pode ajudar a aliviar os sintomas, assim como a terapia hormonal.

O ressecamento vaginal, que ocorre por conta da diminuição da produção de umidade e perda de elasticidade, pode causar desconforto e leve sangramento durante a relação sexual. Além disso, a diminuição da sensibilidade pode reduzir o desejo por atividade sexual (libido).

Hidratantes e lubrificantes vaginais à base de água podem ajudar. Se um lubrificante vaginal não for suficiente, muitas mulheres se beneficiam do uso do tratamento local com estrogênio vaginal, disponível em forma de creme, comprimido ou anel.

Muitas mulheres ganham peso durante a transição da menopausa e após a menopausa, porque o metabolismo diminui e as mulheres tendem a praticar menos exercícios nessa fase. Para manter o peso ideal, é preciso seguir uma dieta balanceada e manter o corpo ativo.

SOBRAC - Sociedade Brasileira de Climatério

Ministério da Saúde

Maria Celeste Osório Wender, professora titular do Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da Faculdade de Medicina da UFRGS, CRM-RS: 14578.

Daniela Jobst, médica e nutricionista especialista em nutrição celular, CRM-SP: 235108 e CRN-SP: 13312.

Bárbara Murayama, médica ginecologista, CRM-SP: 112527.

Reginaldo Rena, médico dedicado ao estudo da prevenção de doenças e longevidade saudável, CRM-SP: 69236.

Ministério da Saúde. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_atencao_mulher_climaterio.pdf

Mayo Clinic. Disponível em: https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/menopause/symptoms-causes/syc-20353397

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