O que é avaliação da amostra satisfatória?

As diretrizes europeias recomendam que os critérios do Sistema de Bethesda sejam considerados como o mínimo:

 “Recomendação:

• Como mínimo,os critérios do TBS para esfregaços convencionais e LBC (citologia em base líquida)devem ser usados e, se uma amostra for julgada insatisfatória, a razãopara a avaliação da qualidade deve estar descrita no relatório.
• Mulheres com um esfregaço insatisfatório deve ser convidada para um novo teste, o qual deve ser monitorado.As mulheres devem ser contatadas novamente se a nova colheita não for realizada nodevido tempo.
• “A amostragem da ZT deve ser descrita, apesar de que em si mesma ela não caracteriza a amostra como satisfatória” www.screening.iarc.fr/doc/ND7007ENC_002.pdf (Chapter 3.5 p 87-88)

Os critérios do sistema Bethesda para adequacidade

Uma amostra é satisfatória para avaliação se tiver todos os abaixo (Nayar&Solomon 2004):

• Apropriada etiquetagem e informações de identificação
• Um pedido de exame com todas asinformações clínicas relevantes
• Um “número adequado” de células epiteliais escamosas e bem preservadas bem visualizadas
• “Representação adequada” da zona de transformação (ZT: células endocervicais ou células metaplásticas escamosas)
• Uma nota deve ser feita se houver o seguinte:
  • Ausência de células representativas da ZT
  • Quantidade moderada de sangue ou células inflamatórias obscurecendo parte do esfregaço.

Uma amostra é considerada insatisfatória pelas seguintes razões:

• Indicação clínica de que a cérvice está pouco visualizada
• Uma lâmina convencional quebrada sem condições de reparar
• Sangue, células inflamatórias, lubrificante, grupamentos espessos de células, artefatos de dessecamento ou células mal fixadas impedindo uma interpretação acurada da amostra.

Os critérios de adequacidade do Sistema Bethesda

Uma amostra é satisfatória para avaliação se tiver todos os seguintes:(Nayar&Solomon 2004):

Evidência de amostragem da zona de transformação

• Amostragem da ZT não é considerada como um critério de adequacidade pelo TBS, pelas diretrizes europeias ou pelo sistema do Reino Unido (ABC3: Smith 2013) porque estudos longitudinais não indicam que amostras sem os elementos da ZT tem um risco aumentado para Lesões de alto grau ou câncer (Mitchell & Medley 1991; Siebers et al. 2003). 
• A amostragem da ZT é mencionada no laudo porque pode ser utilizada como controle da técnica de colheita das amostras (Narine& Young 2007; Faraker&Greenfield 2013).

Amostras obscurecidas por sangue, exsudato inflamatório ou dessecamento

• O sistema Bethesda considera um esfregaço convencional como inadequado se mais de 75% estiver obscurecido por sangue, exsudato ou dessecamento, mas permite que “comentários indicadores de qualidade” possam ser feitos se menos de 75% estiver obscurecido. 
• O TBS 2004 eliminou a categoria anterior de ‘satisfatório mas limitado’, e a citologia em base líquida praticamente eliminou muitas das causas desta categoria problemática, deixando a baixa celularidade como única causa de citologia insatisfatória (Siebers et al. 2012).

A baixa celularidade como um critério para inadequabilidade

Métodos para mensurar a celularidade

• O TBS 2004 fornece imagens de referência para esfregaços convencionais como celularidade conhecida (Nayar&Solomon 2004), as quais tem-se demonstrado ser mais fidedignas que as recomendações prévias, as quais estabeleciam que um material adequado deveria cobrir ao menos 10% da lamina (Sheffield et al. 2003). 
• A avaliação da adequacidade é sabidamente de alta variabilidade entre obseervadores(Castle et al. 2011).

A celularidade é mais facilmente avaliada em preparações em base líquida, tanto por comparação com imagens de referência como pela contagem de células escamosas bem preservadas em um número de campos definidos de grande (x40) ou pequeno aumento(x10.

Número de células por campo de grande aumento (x40) e o número equibvalente do total de células em uma lâmina de base líquida

3,8 células por campo de grande aumento = 5000 células comThinPrep

9,0 células por campo de grande aumento = 5000 células comSurePath

10 células por campo de grande aumento = 13.000 células comThinPrep

Siebers e al. observaram consistência para avaliar lâminas ThinPrep até 20.000 (equivalente ao ‘satisfatório mas limitado por’) sendo melhor usando a objetiva de x10 para contagem de cinco campos horizontais e cinco verticais com o fator de correção de x1,4 para corregir subestimação da verdadeira celularidade. 

Evidências de que 8.000 a 12.000 ou 5.000 células sejam o mínimo aceitável

• Há poucas evidências para critérios de adequacidade em esfregaços convencionais, os quais se admite sejam subjetivos, mas a descrição de esfregaços inadequados como negativos é, sabidamente, causa potencial de citologias falsos (Demay 1996).
• A celularidade tem sido demonstrada como relacionada com a possibilidade de observar anormalidades celulares vistas em base líquida (Bolick et al. 2002; Studeman et al. 2003). Isto foi evidenciado pelos autores do TBSavaliando como inadequados esfregaços com menos de 5.000 células e entre 5.000 e 20.000 como uma “zona cinza” requerendo um comentário no laudo (Nayar&Solomon 2004).

Critérios de adequacidade do Sistema de Bethesda (TBS) aceitos pelas diretrizes Europeias como mínimo requerido

• Celularidade do esfregaço convencional com pelo menos8.000 a 12.000 células
• Celularidade da base líquida como pelo menos 5.000 células (‘zona cinza’ de 5.000 a 20.000 células pode ser incluída em um comentário do laudo)
• Esfregaço convencional inadequado se>75% estiver obscurecido por sangue, exudado ou artefatos de dessecamento
• A amostragem da zona de transformação descrita mas não como critério de adequacidade

Variações de critérios de adequacidade em programas organizados de escrutínio

O TBS recomenda como mínimo nas diretrizes da Europa(Arbyn et al. 2008) com variações para programas como do Reino Unido onde:

• O laboratório (considerando quem colheu o material) decide se a repetição é necessária.
• Informações quanto à qualidade da amostra (tipos celulares), presença ou ausência de células da ZT ou obscurecimento parcial por exudado não são informados pelo laudo citológico.
• Adoção do critério de escrutínio de 3-5 anos após o exame anual.

As diretrizes do Reino Unido (ABC2) para citologia convencional (Johnson &Patnick 2000) estabelece que “Uma amostra é  negativa

• Quando uma distribuição equitativa cobrirá normalmente ao menos uma terça parte da porção transparente da lâmina.
• “A presença de sanguee/ou polimorfonucleares em grande número não necessariamente determina um esfregaço inadequado, considerando  que o material tenha sido bem distribuído e as células epiteliais possam ser bem avaliadas.”

“O esfregaço deve ser descrito como inadequado

• Se a celularidade for julgada como insuficiente, tomando em conta a idade e a situação hormonal da mulher;
• Se estiver inteiramente composto por células superficiais isoladas sugerindo ser material vaginal e não de origem cervical;
• Se estiver mal fixado ou dessecado de modo aimpeder a avaliação;
• Se o esfregaço celular for tão finamente espalhado ou estiver tão obscurecido por sangue, restos menstruais, exudado de polimorfonucleares, bactérias ou espermatozoides que impeçam a avaliação das células epiteliais;
• Se todo o material “for totalmente compost por células endocervicais, exceto se o objetivo do exame for examiner a mucosa endocervical”.

Diretrizes do Reuno Unido para adequacidade das amostras de Base Líquida(LBC)

As diretrizes para amostras em Base Líquida foram recentemente publicadas como o resultado de uma“Health Technology Assessment” (Kitchener 2015): o resultado esta disponível em http://www.journalslibrary.nihr.ac.uk/hta/volume-19/issue-22#abstract.  Suas recomendações de que um mínimo de 5.000 células em ThinPrep são consistentes com as diretrizes da Europa, enquanto 15.000  para a SurePath é consistente com a experiência na Inglaterra, descrita em ABC3 (Smith 2012) e debatida por Duvall (2013). A supervisão segundo o ABC3 é a seguinte (Smith 2012):

•  “No Reino Unido, a presença de até 15.000 células tem sido adotada para definir adequacidade em amostras de Base líquida, baseada nas orientações do fabricante e na experiência de estudos pilotos em Base Líquida”.
• Para os propósitos destas diretrizes [ABC3],uma amostra adequada em base líquida como aquela que contenha um nível mínimo de celularidade para englobar uma taxa de detecção de anormalidades escamosas equivalentes a aquela oferecida pelos esfregaços convencionais”. 
• Portanto, o declínio das taxas médias de inadequados para a Inglaterra de um total de 9,3% a 2,4% entre 2003-04 e 2013-14 esta justificado pela média percentualde discarioses de alto-grau em amostras adequadas.

Taxas médias para a Inglaterra como um todo

(A Citologia em Base Líquida (LBC) foi introduzida nacionalmente entre 2003 e 2008)

Ano                            Inadequado             Discariose
(1 Apr – 31 Mar)                                       de alto-grau

2003-04                     9.3%                           1.1%

2013-14                     2.4%                           1.2%

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