Qual a importância das anotações de enfermagem para o paciente?

ABSTRACT

Objective:

describe the importance of nursing records in the medical records to the nursing team and discuss professional and institutional implications of nursing records.

Method:

Qualitative research outlined in case study with analysis of content based on Bardin. Twelve members of the nursing team worked in clinical surgical infirmary of Minas Gerais teaching hospital were interviewed in February/March/2015.

Results:

Emerged from the grouping of units these categories Notes give support to the nursing team and knowledge about the evolution of the patient and; Times and ways in which nursing records are performed. It was revealed that even with much of the team recognized the importance of these notes most una ware of the law, ethical and legal penalties arising from noncompliance.

Conclusion:

It recognizes the limitations of this research to have been developed in uniquescenario with limited number of participants who do not intend to generate from its results the universalization of data, however thegeneralization of the same in that sensitize the professionals in search optimization about nursing records revealing the quality of care.

A documentação do paciente (prontuário) e os demais documentos inerentes ao processo de cuidados enfermagem (livros de ocorrência, relatórios, etc.) constituem a finalização do processo de cuidar do paciente: trazem maior visibilidade a profissão, permitem o planejamento da assistência, refletem a produtividade da equipe, permitem que sejam feitas estatísticas de atendimento, servem de fonte de consulta para inspeção da auditoria de enfermagem, são provas cabais da jornada de trabalho, e ainda, poderão servir para a defesa ou incriminação de profissionais de saúde.

A Resolução Cofen 358/2009, que dispõe sobre a Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE) e a implementação do Processo de Enfermagem em ambientes, públicos ou privados, em que ocorre o cuidado profissional de enfermagem e dá outras providências. O artigo 6°, da referida Resolução, diz que:

Art.6° “A execução do processo de enfermagem deve ser registrada formalmente”.

A Resolução Cofen 311/ 2007, que aprovou a reformulação do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem-CEPE, incluiu mais seis novos artigos sobre Anotações de Enfermagem (dentre os três já existentes), dentre os quais nos cabe especificar: artigos  25, 35, 41, 42, 54, 68, 71 e 72. Em destaque os artigos 41, 68, 71 e 54, quais sejam:

Art.41. Prestar informações, escritas e verbais, completas e fidedignas necessárias para assegurar a continuidade da assistência.

Art.68. Registrar no prontuário e em outros documentos próprios da Enfermagem informações referentes ao processo de cuidar da pessoa (grifo meu).

Art. 71. Incentivar e criar condições para registrar as informações inerentes e indispensáveis ao processo de cuidar.

O Capítulo I, Seção III, Das Relações com as Organizações da Categoria, Responsabilidades e Deveres, artigo 54, do CEPE, prevê que é dever do profissional de enfermagem:

Art. 54. Apor o número e categoria de inscrição no Conselho Regional de Enfermagem em assinatura, quando no exercício profissional.

Portanto, nas anotações de enfermagem, seja na evolução, na prescrição, em relatórios ou qualquer documento utilizado quando no exercício profissional, constitui responsabilidade e dever do profissional, apor o número e a categoria de inscrição, conjuntamente a sua assinatura. O uso do carimbo é facultativo, porém, por ser material de baixo custo e cujo uso traz benefício ao profissional, por racionalizar a finalização da anotação de enfermagem, seu uso é indicado.

O Decreto 94.406 /87 que regulamenta a Lei do Exercício dos Profissionais de Enfermagem-LEPE prevê as Anotações de Enfermagem nos Artigos 11, Inciso II e 14, Inciso II.

A Resolução Cofen 191/ 96, dispõe sobre a forma de anotação e o uso do número de inscrição ou da autorização, pelo pessoal de enfermagem, no entanto, a Resolução Cofen 372/ 2010 estabeleceu novos parâmetros sobre o uso do número de inscrição e siglas das categorias profissionais de Enfermagem. Em seu artigo 4°consta: Enfermeiros-ENF; Técnicos de Enfermagem-TEC; Auxiliares de Enfermagem-AUX; Parteira-PAR, os quais deverão ser apostos após o número de inscrição, nas anotações de enfermagem.

Recentemente foi aprovada e homologada a Resolução Cofen 429/ 2012, que dispõe sobre o registro das ações profissionais no prontuário do paciente, e em outros documentos próprios da Enfermagem, independente do meio de suporte- Tradicional ou Eletrônico. O artigo 1°, assevera que:

Art.1° É responsabilidade e dever dos profissionais de enfermagem registrar, no prontuário do paciente e em outros documentos próprios da área, seja em meio de suporte tradicional (papel) ou eletrônico, as informações inerentes ao processo de cuidar e ao gerenciamento de processos de trabalho, necessários para assegurar a continuidade e a qualidade da assistência.

Portanto, diante da ampla legislação sobre o registro e anotações das atividades de enfermagem, ocorrências e intercorrências, os referidos registros se fazem necessários em qualquer área da assistência de enfermagem. Atentando-se para o fato de que os registros dos atendimentos e/ou cuidados de enfermagem, devem ser realizados no prontuário, folha de evolução ou folha de atendimento do paciente e que as ocorrências e intercorrências referentes a equipe, devem ser registrados no livro de relatório de enfermagem, acessível e privativo da equipe de enfermagem.

Qual a importância da anotação de enfermagem Quando e como ela deve ser feita?

Qual a importância da anotação de enfermagem e passagem de plantão?

Em que consiste as anotações de enfermagem?

Qual a importância do registro dos cuidados prestados ao paciente no prontuário?